Pressemitteilung der Verbraucherzentrale Sachsen

Verbraucherzentrale Sachsen: Neues Abrechnungssystem schwer durchschaubar/Hilfe bei den Krankenkassen

Seit 01. Januar 2005 gelten neue Regelungen beim Zahnersatz. Wichtig ist, dass er im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten bleibt. Die Krankenkassen zahlen allerdings nunmehr einen befundorientierten Festzuschuss.

Damit bekommen alle Versicherten bei gleichem Befund den gleichen Betrag von den Kassen erstattet. Das gilt sowohl für die so genannte Regelversorgung als auch für eine andersartige Versorgung, z.B. mit Implantaten. Auch die neuen Festzuschüsse sollen im Durchschnitt mindestens 50 Prozent der Kosten für die Regelversorgungsleistungen abdecken. Wer sein Bonusheft fleißig geführt hat, d.h. regelmäßig zur Vorsorge gegangen ist, bei dem erhöht sich der Festzuschuss um 20% bei fünf Kalenderjahren und um 30 % bei zehn Kalenderjahren.
Es gilt weiterhin, dass vor Behandlungsbeginn für den Zahnersatz durch den Zahnarzt ein Heil- und Kostenplan gratis zu erstellen ist, der der Krankenkasse in seiner Gesamtplanung vorgelegt und von dieser genehmigt werden muss. Ohne Bewilligung der Krankenkasse erhält der Versicherte keinen Festzuschuss. Mit der Genehmigung wird auch eine konkrete Aussage über den vom Patienten zu tragenden Eigenanteil erteilt.
„Beim Zahnersatz ist also zwischen der Regelversorgung, der gleichartigen und der andersartigen Versorgung zu unterscheiden“ erklärt Marion Schmidt, Gesundheitsexpertin der Verbraucherzentrale Sachsen. Die Regelversorgung besteht aus den notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Bei ihr hat der festsitzende Zahnersatz Priorität und sie entspricht überwiegend den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Bezug auf die Versorgung mit Zahnersatz bis zum 31.12.2004. Unter gleichartiger Versorgung ist eine Versorgung zu verstehen, die sich in der zahntechnischen Herstellung vom Regelfall unterscheidet. Das ist beispielsweise bei keramisch vollverblendeten Kronen der Fall. Bei der andersartigen Versorgung werden andersartige zahntechnische Leistungen angeboten werden (z.B. bestimmte Brückenversorgungen im Eckzahnbereich statt einer Modellgussprothese oder Implantaten).
Die Abrechnung der Leistungen des Zahnarztes erfolgt nach unterschiedlichen Abrechnungssystemen. Während die Regelversorgung nach den Gebührenpositionen für Kassenpatienten (BEMA) vom Zahnarzt direkt mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) abgerechnet wird, rechnet der Zahnarzt bei der gleichartigen Versorgung nur den Festbetrag mit dieser ab. Die Mehrkosten, die nach der Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ) berechnet werden, deren Gebührensätze in der Regel höher sind, hat der Versicherte selbst zu tragen. Die Abrechnung der andersartigen Versorgung mit Zahnersatz erfolgt nur nach der GOZ und komplett mit dem Versicherten. Im Wege der Kostenerstattung kann er sich dann den Festzuschuss von seiner Krankenkasse zurückholen.
So genannte Begleitleistungen wie beispielsweise Röntgen oder konservierend-chirurgische Leistungen, die im Zusammenhang mit der Regelversorgung erfolgen, werden über die Krankenversicherungskarte abgerechnet. Fallen sie im Zusammenhang mit gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz an, werden sie über die GOZ direkt mit dem Versicherten abgerechnet.

Da dieses gesamte Abrechnungssystem für den Laien kaum durchschaubar ist, empfehlen die sächsischen Verbraucherschützer den Versicherten, sich mit ihrer Krankenkasse sowohl vor Behandlungsbeginn im Zusammenhang mit der Prüfung des Heil- und Kostenplanes in Verbindung zu setzen, als auch die gesamte Abrechnung des Zahnarztes nach erbrachter Leistung prüfen zu lassen.

Auskünfte zum Zahnersatz kann man auch bei der telefonischen Patientenberatung unter der Nummer 01805-770600 (0,12 €/Min.) immer mittwochs von 13 - 16 Uhr erhalten.


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